En el marco de las últimas restricciones por la pandemia del Covid-19, resuena la voz de quienes vienen alertando hace tiempo sobre los límites del sistema sanitario. Hacemos foco en las condiciones del personal de salud que viene sosteniendo el cuidado de toda la población. Construcciones mediáticas del sentido común, los discursos sanitarios oficiales, el rol de la enfermería, el cuidado colectivo, las muertes evitables y el trabajo cotidiano en terreno. ¿Cómo resulta trabajar en salud durante una pandemia? ¿Cuál es la foto de lo que está ocurriendo puertas adentro?
Foto: Agencia Telam
[dropcap]N[/dropcap]o es noticia que la ciudad de Rosario está en estado de alarma epidemiológica. No es un dato noticioso que el sistema sanitario presenta un nivel de estrés y tensión límite. Tampoco es novedad que desde los sectores de trabajadorxs de la salud, tanto público como privado, vienen alertando sobre esta situación desde hace rato. Con el diario del lunes las cosas siempre son más fáciles. Pero en este caso las noticias estaban escritas hace tiempo. La predicción no vino por el lado esotérico; las proyecciones en base a los datos epidemiológicos y las condiciones laborales con las cuales viene cargando el personal de salud estaban al alcance de quien quisiera verlo. Hoy la mesa está servida y la mano viene complicada.
Ricardo Cordone es médico generalista y trabaja en el Centro de Salud Casiano Casas. Integra la Asamblea de Trabajadores de la Salud Colectiva, lugar desde el que vienen advirtiendo sobre la situación límite del sistema sanitario. “Está ocurriendo lo que nosotros anticipamos que iba a pasar si no se tomaban las medidas necesarias”. Ricardo traza la línea cronológica: se liberan las restricciones con las fiestas y las vacaciones; aumenta la cantidad de consultas ambulatorias y de casos sospechosos en enero y febrero; veinte días después empiezan los cuadros graves y las internaciones; abril y mayo sin camas.
Un flashback en la historia, un salto hacia atrás en el tiempo: es diciembre de 2020, las fiestas aún no ocurrieron y una parte del personal de salud recomienda restringir la circulación para evitar el aumento que se ve proyectado en la curva. Efectivamente en enero empezaron a notar en los centros de salud que esas diez consultas diarias de personas con síntomas sospechosos de Covid pasaban a ser doce o quince y que en febrero trepaban a veinticinco o treinta. Además observaban que lxs pacientes eran más jóvenes en relación con el año anterior. La frase fue ´Che, esto explota. Hagamos algo ahora porque lo que estamos viendo, si no se para, va a producir una distribución masiva del virus y en veinte días o un mes vamos a tener pacientes graves internados´.
– Se lo dijimos a las autoridades pero escuchan a otros sectores. Ahora ya está. No sé si es tarde, lo que sí que en estos cuatro meses murió mucha gente que no se tendría que haber muerto. Eso es lo que a nosotros nos indigna- subraya Cordone.
A principios de septiembre del año pasado, el gobernador de Santa Fe, Omar Perotti, usó en declaraciones públicas una metáfora poco feliz al comparar a la población con la pasta dental: “Es como cuando apretamos una pasta de dentífrico: una vez que la pasta de dientes salió no la ponemos más adentro”. Sin embargo, una encuesta realizada por la Universidad Nacional de Quilmes (UNQ) arroja datos que se alejan de la metáfora del gobernador. El estudio del Instituto de Economía y Sociedad en la Argentina Contemporánea (IESAC) fue realizado antes de la segunda ola y una de las preguntas que planteaba era ´si usted fuera Presidente y llegara la segunda ola, se dispararan los casos y se llenaran las salas de terapia intensiva, ¿qué haría?´. El 63 por ciento respondió que pondría una cuarentena estricta o intermitente, el 16 por ciento votó por una opción menos estricta y el 21 por ciento no tomaría ninguna medida de cuidado. Por otro lado, entre aquel 63 por ciento que ante el desafío de ser presidente optaría por medidas fuertes, se les consultó sobre el apoyo social que imaginaban tendrían esas medidas en la población. El 14 por ciento eligió la opción de «todos respetarían las medidas y lo apoyarían como un presidente que los está cuidando», el 36 por ciento respondió que «la mayoría respetaría las medidas y lo apoyaría convencido aunque una minoría le tendría bronca», el 31 por ciento dijo que «la mayoría de la gente respetaría las medidas, pero por miedo, y casi todos le tendrían bronca como presidente» y el 19 por ciento entendió que «la mayoría le tendría tanta bronca que habría demasiadas protestas y no podrían imponer la cuarentena».
“Está ocurriendo lo que nosotros anticipamos que iba a pasar si no se tomaban las medidas necesarias”
Un dato revelador que arrojan las respuestas del estudio de la UNQ es que esa mayoría que tomaría medidas fuertes no se concibe como mayoría. Ricardo Cordone, que es docente de la universidad pública en la cátedra Medicina y Sociedad y en varias materias de posgrado de la carrera de especialización en Medicina General y Familia, hace una lectura política de por qué a su entender no se atendieron de forma temprana las recomendaciones sanitarias. “Hay un efecto de construcción simbólica del sentido común. Estas encuestas demuestra que la mayoría estaba de acuerdo con las restricciones pero pensaba que no era la mayoría”. Cordone refiere a los grupos minoritarios con capacidad de lobby “principalmente vinculado a sectores de la derecha, que manejan los medios, construyen el sentido común y que nos hizo creer a todos que las restricciones no iban a ser aceptadas por la población”.
En el análisis que realiza, el médico Cordone traza una relación con el papel que jugó el gobierno provincial: “esperar a que la cosa se pudra sola y que haya un clamor de la gente diciéndole por favor cerremos”. Nuevamente para Ricardo la clave está en la incidencia mediática con su construcción discursiva. Los mismos medios que hace algunas semanas planteaban la imposibilidad del confinamiento y le daban el micrófono a los dueños de bares y gimnasios, en los últimos días reproducían las declaraciones de las autoridades de sanatorios y hospitales que describían el desborde. “Cuando aparece un director de un hospital diciendo que no tienen más camas ni respiradores todo el mundo dice qué pasó, cómo no nos dimos cuenta”. Pero Ricardo recuerda que desde hace tiempo los compañeros de los hospitales les decían que estaban pensando poner un toldo y camas en el patio porque no tenían más lugar.
Yendo de la cama al living
En Rosario hay 584 camas críticas, 144 del sector público y 440 entre clínicas, sanatorios y hospitales privados. La Doctora Carolina Subirá integra el Servicio de Infectología de Grupo Oroño y a su vez forma parte del equipo técnico operativo y del Concejo provincial como representante de la Asociación de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados de Rosario. Al momento de hacer la entrevista –diecinueve horas del 17 de mayo- la ocupación de camas era del 90 por ciento: había 44 camas libres para todo el sector privado. De ese 90 por ciento ocupado, 64 por ciento correspondiente a Covid y 26 por ciento a no Covid. La Doctora explica que la patología no covid había ganado preponderancia en los meses en los cuales había bajado la curva de contagios -alrededor de doscientos casos diarios- y se había vuelto a un porcentaje de circulación cercano al 85 por ciento de pre pandemia. En aquel entonces lo no covid superaba a lo covid ampliamente; actualmente lo covid es más del doble que lo no covid en unidades críticas de adultos.
Para analizar el estado de situación del sistema sanitario no es posible tomar de referencia la ocupación de camas de un momento puntual por el carácter dinámico y la gran variabilidad en la ocupación. Tres días antes el sistema privado estaba al 99 por ciento de ocupación de camas de UTI. Pero incluso esos porcentajes varían en el mismo día en cuestión de horas. Para graficarlo, Subirá plantea un caso hipotético. “Podés tener tres camas a la mañana y a las cinco de la tarde ya se ocuparon. O esta noche se pueden descompensar tres pacientes que suben a terapia y mañana entrar dos personas más y ya estaríamos en 98 por ciento de nuevo”. Para ampliar la idea, ya no plantea algo hipotético sino dinámicas concretas: pacientes de covid que entran caminando y en seis horas pasaron de la sala general a terapia. O personas a las que le sacan una foto saludando y a los quince minutos quedan intubadas. Además hay otro dato: el giro cama en la unidad de terapia intensiva de los pacientes no covid puede llevar cuarenta y ocho horas, pero el paciente covid puede quedar internado veinte o treinta días. Carolina: “Los pacientes entran, entran, entran, y salen pocos”.
Hasta octubre del año pasado el parámetro principal que se tenía en cuenta para las determinaciones sanitarias tenía que ver con la aceleración de los casos, la famosa curva. Pero desde que se terminaron de flexibilizar las aperturas a la circulación de la población, el dato a tener en cuenta pasó a ser la ocupación de camas de UTI. Saulo Dalmasso –cuyo título dice que es enfermero profesional pero quien políticamente se define como cuidadora- trabaja en el Hospital de Emergencias Clemente Álvarez. Advierte la encerrona que plantea el parámetro de la ocupación de camas: “Entramos en este juego en el cual parece que si agrego camas la fórmula siempre me va a dar. Si tenía el noventa y tanto por ciento, agrego camas y tengo un par de puntos más. Pero, ¿hasta cuándo podemos hacer eso?”.
“Hay un efecto de construcción simbólica del sentido común. La mayoría estaba de acuerdo con las restricciones pero pensaba que no era la mayoría”
En distintos momentos de los últimos días, en la ciudad y a nivel regional, no había camas de UTI. Para Saulo las medidas llegan tarde porque la situación es muy crítica. Lo que se puede hacer en un contexto como el actual es reducir daños. “Prevención en salud no significa que las cosas no sucedan sino que sucedan de la mejor manera posible”, explica.
La construcción del discurso sanitario de la Provincia y la Municipalidad se centró en asegurar la cantidad de camas para que la gente no se muera en la calle o en su casa sin atención. Hacía ahí apunta Ricardo Cordone, quien destaca que el virus no tiene tratamiento y que el hecho de ingresar al hospital no es para nada una garantía de que esa persona se salve. “Lo único que te asegura que no te vas a morir es que no haya casos, que se corte la circulación del virus”.
El viernes 30 de abril, el Ministerio de Salud de la Nación había clasificado a los departamentos Rosario y San Lorenzo como zonas de alarma epidemiológica, la de mayor riesgo sanitario. Sin embargo, el intendente de Rosario, Pablo Javkin, y el gobernador de Santa Fe pidieron que la ciudad saliera de esa categoría para poder continuar con las clases presenciales. El argumento era que el índice había mejorado porque habían agregado camas críticas. Según cuenta Cordone, esas nuevas camas se ocuparon rápidamente con aquellos pacientes que estaban en sala general pero que desde el punto de vista médico tenían criterio de internación en terapia.
Lejos de aumentar las restricciones, el 17 de mayo en Rosario reabrían los gimnasios y las canchas de fútbol 5, al tiempo que los bares alargaban el horario de cierre. Un día después, Perotti anunciaba la suspensión de clases presenciales y las restricciones a la circulación vehicular. Y pocas horas más tarde llegarían los anuncios del gobierno nacional sobre el nuevo confinamiento con la necesidad de endurecer medidas y controles. En los zócalos de los canales informativos se leía el nuevo récord nacional: 39.652 nuevos casos en veinticuatro horas.
El silencio no es salud
Adentro y afuera del HECA lxs trabajadorxs reclaman, hacen oír su voz. El móvil televisivo hace la cobertura. Unos días después, en contacto con enREDando, Saulo Dalmasso hace la explicación: “Pareciera que se soluciona poniendo camas y respiradores en todos los lugares. Y eso es un maquillaje pandémico porque lo que sabemos es que nadie quiere el costo político de que haya alguien en la puerta de un hospital que no pueda entrar”. Saulo se encarga de aclarar que no se niegan a atender a más personas sino que exigen las condiciones laborales para poder hacerlo y para garantizar el acceso a la salud. “La idea es metamos todo adentro y el quilombo no se ve, pero el quilombo está”.
Cuando el año pasado la pandemia todavía era algo reciente, quienes trabajaban en salud no protestaron por sus derechos laborales porque entendían el contexto de estar frente a una situación inédita. Saulo recuerda que al principio era trabajar con miedo, sabiendo que estaban ante una enfermedad desconocida y que la información iría surgiendo mientras atravesaban el proceso con el cuerpo. Por otro lado, empezaban a reestructurar las relaciones con sus afectos con quienes tenían que sostener mucha distancia. Al mismo tiempo, como estaban en un lugar de referencia, les llegaban cotidianamente consultas de las personas cercanas sobre cuestiones relacionadas con la pandemia. Sumado a esto, tuvieron que cuidar y acompañar en las internaciones a sus colegas. Y mientras tanto la tarea de transformar el sistema sanitario. La unidad coronaria donde trabajaba Saulo se convirtió en una terapia polivalente. Dice que el espacio de trabajo muta al igual el virus: había cuatro áreas de terapia intensiva con seis camas, a las que sumaron una quinta con diez camas y ahora una sexta unidad con seis camas más. Lo que no sumaron en la misma proporción es el personal necesario. Por lo pronto, al resto de las tareas le sumaron la lucha: “No vamos a aceptar ser un daño colateral más de la pandemia”, advierte Dalmasso.
Las palabras para describir en primera persona el estado de situación del personal de salud se repiten en cada entrevista: agotado, estresado, exhausto. Sin licencias, sin vacaciones, con doble turno, con doble empleo, con la carga de atender cada vez más pacientes con las mismas manos. Con el agregado de que son pacientes críticos y complejos que están lejos de sus familias. Carolina Subirá dice que en una terapia intensiva se necesita por lo menos un médico cada ocho enfermos. Aquellas personas que están en respirador requieren más atención. También se refiere a la cantidad de horas de trabajo de enfermería que cada persona necesita, las mucamas para limpiar y el trabajo de los kinesiólogos para asistir con la parte de ventilación.
La formación de lxs terapistas en la universidad implica cómo mínimo diez años: al menos seis años de la carrera de Medicina, un año de clínica médica, cuatro años de terapia intensiva y finalmente el examen. Este año sólo tres médicos están anotados para rendir la especialidad: tres terapistas para toda la ciudad. La doctora Subirá y un deseo: “Esperemos que aprueben los tres. Ya no hay más médicos de dónde traer”.
Las decisiones imposibles
Todos los procesos tienen distintas etapas. Saulo Dalmasso explica que el colapso sanitario también es un proceso que tiene fases y que si bien muchas veces se piensa en la escena más trágica de la gente muriendo en la calle, hay otra tragedia que ya está sucediendo. El botón de muestra sería el hecho de que tengan que estar derivando personas por toda la provincia en una ambulancia, algo que pone en jaque la respuesta a las diferentes situaciones de salud, más allá y más acá del Covid. Saulo ilustra el escenario trágico con otra situación: un efector que no tiene más respiradores y no tiene dónde derivar al paciente, debe poner a alguien que esté permanentemente al lado de la persona bolseando el oxígeno manualmente.
La Doctora Subirá aclara que hasta el momento no han dejado a nadie sin atención pero que esa situación puede cambiar de la noche a la mañana. Habla de la decisión imposible de tomar, aquella en la cual se debe decidir a quién salvar y a quién dejar morir. “Están las guías escritas en las cuales se prioriza a aquel que tenga más probabilidades de sobrevivir. Estamos amparados por la bioética y legalmente estamos resguardados, pero igualmente después no podés dormir”.
“Entramos en este juego en el cual parece que si agrego camas la fórmula siempre me va a dar. Pero, ¿hasta cuándo podemos hacer eso?”
Como son situaciones límite a las que no quieren llegar, vienen insistiendo en que asuman las responsabilidades quienes tienen el deber de proteger la salud de las personas que están a su cargo. Carolina cita a Thomas Jefferson, quien en la Constitución de Estados Unidos aclara que aquellos que tienen el poder de hacer algo tienen la obligación moral de hacerlo. “Como asesores del gobierno lo que podemos hacer es dar nuestra opinión pero después el ejecutivo es el que ejecuta. No podemos llegar al punto de decidir si un ciudadano vive o muere mientras al resto le digo si va o no a tomar la cerveza, al gimnasio, a dar clases. Es algo que ni siquiera debería estar planteándose”.
La salud como capacidad de lucha
Desde el año pasado trabajadorxs de la salud se vienen organizando para generar respuestas colectivas frente al fracaso del discurso de la responsabilidad individual en materia de cuidado. Desde entonces han organizado reuniones, asambleas, intervenciones en el espacio público y comunicados donde expresan su posición, las condiciones del sector y las propuestas para generar otros sentidos del cuidado. Sin embargo, este año vienen detectando un desgano de parte de los y las compañeras. Por eso, desde la Asamblea de Trabajadorxs por la Salud Colectiva entendieron que había que apuntar a construir un colectivo bien amplio. El último encuentro que convocaron fue una reunión virtual intersectorial en la que participaron organizaciones sindicales, barriales, populares, académicas, partidos políticos, usuarios del sistema de salud, colegios profesionales, facultades y colectivos de padres y madres por la educación, entre otros actores.
Lo que plantea Saulo, quien también participa en la Asamblea, es que este año cuando las autoridades sacan de nuevo la “carta de la pandemia” están especulando. “Hace dos meses que estamos saliendo a la calle, se armó una carpa en el hospital pidiendo personal. Estamos de nuevo frente a la situación del año pasado”. Algo que vienen proponiendo en la Asamblea desde el 2020 es que el gobierno disponga aislamientos planificados, estrictos e intermitentes. De esa manera, al cortar la circulación del virus disminuye la cantidad de casos diarios y eso permite oxigenar al sistema de salud y al mismo tiempo trabajar en los aislamientos de los contagios. El gobierno santafesino terminó adhiriendo al confinamiento estricto dispuesto desde la Nación. Ricardo imagina que si en diez días los casos diarios en Rosario bajan a setecientos, se dirá que las medidas fueron efectivas. Sin embargo, desde su óptica, el piso al cual es necesario llegar oscila entre los trescientos y cuatrocientos casos por día.
Las nuevas cepas que están circulando en este momento en Rosario, aunque se desconoce en qué porcentaje, son la de Manaos y la de Reino Unido. La infectóloga Subirá cuenta que se aisló la cepa de Nueva York que había venido con un viajero. Dice que se han derivado muestras de personal de salud vacunado que se infectó con Manaos, Reino Unido y también con la cepa circulante actual sin ninguna de las mutaciones. “Hasta ahora los casos que hemos visto de personas vacunadas, por lo menos en el personal de salud, no han sido cuadros de gravedad pero no quiere decir que no puedan ocurrir en una proporción muy pequeña”.
Si bien falta evidencia científica para establecer una relación causal entre las nuevas cepas y las formas clínicas que se vienen observando, en esta segunda ola en relación con el año pasado es gente más joven y más sana la que termina internada en terapia con cuadros graves. Así lo explica Subirá, mientras cuenta que hay pacientes de veintisiete años intubados graves: “Ya no tiene que ver con la enfermedad de la persona, si es añoso, si es obeso, si es hipertenso, si es diabético o si tiene grupo sanguíneo A. Ya no vemos un único factor comórbido que pueda ser la explicación de por qué evoluciona así”.
Sólo quiero ver al enfermero
La precariedad de las condiciones laborales en el sector de enfermería se relaciona, siguiendo a Saulo, con la desvalorización de la profesión íntimamente vinculada con algunas cargas simbólicas: “el cuidado está pensado a nivel social como algo femenino que tiene que ver con la vocación, por lo tanto es un llamado divino al cual no podés renunciar. Por otro lado, se sostiene con una idea de altruismo en donde me importa tanto el bien ajeno que ni siquiera puedo pensar en mí”. Estas cargas son, según Saulo, las que habilitan la idea de que no deberían ni siquiera reclamar. El año pasado se negó a hablar con el periodismo que llamaba para consultar por la cuestión trágica que había implicado la pérdida de sus compañeros. “Yo sentía que estaban haciendo un espectáculo de nuestro dolor y nos estaban poniendo en ese lugar donde pareciera que no tenemos nada crítico para decir en torno a la pandemia”.
El sector de enfermería que trabaja en atención directa no tuvo participación en los comités de crisis. Saulo hace foco en la reactualización del modelo médico biológico hegemónico. “Se ven médicos, sobre todo varones, diciendo en la televisión lo que tenemos que hacer. Hay un montón de personas que en salud tratamos de tensionar ese modelo pero dado el contexto eso se reactualiza”. No discute lo valioso que son muchos de los aportes que los médicos tienen para hacer. Pero le gustaría escuchar también otras voces. “A esta altura tendría muchísimas ganas de escuchar a una mucama, un camillero, alguien de trabajo social, de salud mental. Hay personas que formamos parte del equipo de salud que tenemos mucho para aportar”.
Ricardo Cordone también repara en la hegemonía médica presente en el discurso nacional. Para él la pandemia es un problema que excede en mucho lo sanitario. Las y los médicos actúan sobre el daño consumado. Pero para complejizar el abordaje es necesario recurrir a disciplinas como la psicología y la sociología. En su planteo aparece la mirada grande, global, multicausal. “Tal vez tendrían que haber convocado al campo social. Nosotros decimos lo que hay que hacer pero no sabemos cómo se hace, cómo hacer para que la gente no salga, no se junte, para prohibir cosas en la sociedad. Para eso hay gente que se formó”.
El antídoto
Un antídoto para mitigar los efectos de la pandemia tiene que ver con la organización. Así como el personal de salud se organiza en asamblea, los sectores populares en los barrios vienen creando formas de sostener. A eso se refiere el médico Cordone, a cómo reacciona este sector cuando hay crisis. “La gente se organiza, cuando hay hambre se arman comedores. En general están bancando la pandemia de la mejor manera. Son muy pocos los que salen a hacer reclamos”. Este resorte de lo comunitario tiene una raigambre histórica. Ricardo recuerda el 2001 cuando mientras la clase media intentaba resolver su problema de forma individual, en los barrios se armaban respuestas comunitarias. “La pandemia está mostrando lo mismo, la clase media deambula, va a un sanatorio, a otro. Y la gente en el barrio se vincula con el centro de salud, se contiene ahí”. El trabajo barrial que vienen haciendo en los centros de salud es clave en estas construcciones con quienes habitan los territorios.
“El cuidado está pensado a nivel social con una idea de altruismo en donde me importa tanto el bien ajeno que ni siquiera puedo pensar en mí”
Contra el virus el antídoto es la vacuna. Desde el gobierno nacional anunciaron que antes de fin de mayo llegarían casi cuatro millones de dosis de AstraZeneca. Para Rosario calculan alrededor de cien mil vacunas. Para Cordone esa es la esperanza. “Si pudiéramos transmitir claramente que en diez o quince días tenemos vacunadas a cien mil personas, lo que tenemos que hacer estos quince días es cuidar a esos cien mil”.
Carolina Subirá tampoco duda de que la vacuna es la mejor aliada, como tampoco duda de que ningún país puede vacunar tan rápido como quisiera. Menciona el caso de Estados Unidos que llegó a vacunar a dos millones de personas por día pero que está observado que si no avanza la vacunación en el resto del mundo las nuevas mutaciones del virus harán que esas vacunas no sirvan. “En un primer momento acaparó las vacunas para inocular a su gente. Pero el virus comienza a mutar en los lugares donde no hay vacunas y hace que tu vacuna sea inútil. No sirve de nada si no vacunamos al resto”.
Hasta que el sector de salud fue vacunado, ir a trabajar les implicaba la incertidumbre de no saber si alguien del equipo estaría aislado, contagiado o internado. Esa es una diferencia que Saulo nota con respecto a este año. Propone pensar al colapso sanitario de otra manera y buscar otros modos de comunicar. En los discursos sobre la pandemia se apeló al miedo prácticamente de forma sistemática. Saulo apunta contra la utilización de las metáforas de la guerra como la primera línea, la trinchera y todo lo que significa luchar contra un virus. “Tenemos aportes que nos dicen que no se puede luchar contra un virus porque termino implicando violencia contra el cuerpo de quien tiene ese virus. Tenemos que encontrar otras maneras de comunicar que tengan que ver con poder informar el estado de situación”. Saulo deja en claro una necesidad: que la palabra cuidado también incluya a quienes trabajan en salud. “Tenemos que estrechar esos lazos con la comunidad. Tenemos que entrelazarnos más”.
